当前位置:首 页 >> 李可学术

  • 论李可老学术思想和临床经验
  • 时间:2014-06-01 来源:本站 作者:雒晓东 点击: 668 次
  • 论李可老学术思想和临床经验
    雒晓东
                      广东省中医院
                      
    李可老中医学本内经、仲景,凡病皆以六经辨证论治,尊火神郑钦安之论,重阳轻阴,为仲景之经方重剂之第一传人,起重疾沉疴,实为天下可师可法之大师,以下简述其学术思想和临床经验。
       第一部分:李可老学术思想的渊源
      《黄帝内经》用“元气说”、“天人相应”、“阴阳五行”、“五运六气”等朴素的辩证唯物论的思想观点,对人体的生理、病理、诊法、辨证、治疗等方面的知识进行了概括的总结,奠定了中医学的理论基础,成为后世各著名医学家和医学流派学术思想的渊源。亦是李可老学术思想的渊源。
    一、继承了《黄帝内经》的六经理论体系
    (一)伤寒论的骨架――素问.热论篇第三十一
      1.提出广义伤寒概念。
      2.提出六经的名称、部分生理病理、传变顺序和主要临床表现。
    3.提出六经表里两感证、六经病治法和预后。
    (二)阐述六经生理病理
      1.《灵枢.终始篇第九》
      太阳之脉,其终也,戴眼反折瘛疭,其色白,绝皮乃绝汗,绝汗则终矣。
      少阳终者,耳聋,百节尽纵,目系绝,目系绝一日半则死矣,其死也,色青白乃死。
      阳明终者,口目动作,喜惊妄言,色黄,其上下之经盛而不行则终矣。
      少阴终者,面黑齿长而垢,腹胀闭塞,上下不通而终矣。
      厥阴终者,中热嗌干,喜溺心烦,甚则舌卷卵上缩而终矣。
      太阴终者,腹胀闭不得息,气噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,上下不通则面黑皮毛燋而终矣。
      2.《灵枢.经脉篇第十》
      “肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺,从肺系横出腋下,下循臑内,行少阴心主之前,下肘中,循臂内上骨下廉,入寸口,上鱼,循鱼际,出大指之端;其支者,从腕后直出次指内廉,出其端。
      是动则病肺胀满膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚则交两手而瞀,此为臂厥。
      是主肺所生病者,咳,上气喘渴,烦心胸满,臑臂内前廉痛厥,掌中热。气盛有余,则肩背痛风寒,汗出中风,小便数而欠。气虚则肩背痛寒,少气不足以息,溺色变。”
      ……
    (三)六经气化理论
       1、标本中气及其从化理论
      《六微旨大论篇》
      少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也。本标不同,气应异象。
      《至真要大论篇》
      少阳太阴从本,
      少阴太阳从本从标,
      阳明厥阴,不从标本,从乎中也。
      故从本者,化生于本,从标本者,有标本之化,从中者,以中气为化也。
       2、开阖枢理论
      《阴阳离合论篇第六》
      是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳。
    是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。三经者不得相失也。搏而勿沉,名曰一阴。阴阳……,气里形表而为相成也。
    《灵枢根结第五》
    太阳为开,阳明为合,少阳为枢。
      故开折则肉节渎而暴病起矣,故暴病者取之太阳,视有余不足,渎者皮肉宛膲而弱也。
      合折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明,视有余不足,无所止息者,真气稽留,邪气居之也。
      枢折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳,视有余不足,骨繇者节缓而不收也,所谓骨繇者摇故也,
      太阴为开,厥阴为合,少阴为枢。
      故开折则仓廪无所输膈洞,膈洞者取之太阴,视有余不足,故开折者气不足而生病也。
      合折即气绝而喜悲,悲者取之厥阴,视有余不足。
      枢折则脉有所结而不通,不通者取之少阴,视有余不足,有结者皆取之不足。
      内经、仲景皆首重阳气,阳气者元气也,真气也,生气也。六经本为一经,六气本为一气,三焦本为一焦,皆坎中真阳流行其间也。李可老中医继承沿袭内经伤寒之学术思想,注重阳气。
    二、继承了《伤寒杂病论》的六经辨证论治体系
      《伤寒杂病论》这一经典,成为后世外感热病的六经辨证和内科学脏腑经络辨证方法的渊源。亦是李可老学术思想的渊源。
      仲景中风、伤寒、温病、湿、暍是辨病,但一部《伤寒论》主要是论中风、伤寒之病,这是贯穿疾病发展全过程的基本矛盾,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴也是辨病,反映六淫外感病在某一阶段的基本矛盾。
      六经的经证,府证或脏证是辨证中的定位,府证和脏证又分手足和十二脏腑相连,经证因其气化相通,故只有六经经证。太阳经证分中风、伤寒,府证分膀胱蓄水和小肠蓄血。阳明经证在外,府证则或胃或在大肠。少阳经证在腠理,府证则在胆与三焦,太阴脏证则重点在脾,少阴则分心肾,厥阴则分肝、心包。六经还各有自己的性质特点,如太阳的本寒标阳,标本两从,少阳的风火雍郁,从其本气火化,阳明因从其中气,故多湿热,太阴本湿标阴,从本而化,故多寒湿为患;少阴本热标阴,标本两从故也寒热两化,厥阴本风标阴,从其中气,阴中出阳,故多寒热错杂或从阳化热之证,但终属阴极,亦多寒证,但总以肝、心包功能障碍为主。
      六经为病,入脏入府则多不传,经病则多传化。从太阳传入阳明、少阳或少阳传入阳明主要多循皮毛肌腠而传,或邪气内逆循胸膈而至中焦阳明太阴之府脏,阳明太阴府脏之病,则多随中气虚实而互相转化。由经脉入脏腑或由太阳至少阴一类的表里相传是循经络为主。由太阴至少阴是脾肺病及心肾,以阳衰为主。由少阴至厥阴主要指热化证的传变,应有阳亢风动气逆昏仆之类肝包功能障碍的表现。
      《伤寒论》六经体系是疾病共性规律的概括,以六经生理为基础,阐释其病理变化,不单是外感,实可以统万病。阳气为一身之本,只求阳气充裕流畅,则万病不生,故四逆、理中、桂萸为常备之药。三阴病多阳气衰,皆以少阴阳气为其根本,故三阴病多合病,并病,故三阴阳药多合而用之,回阳饮(附子、干姜、肉桂、炙甘草)为三阴并治万全之剂。但太阴之上,湿气治之,故太阴要兼治其湿,苓夏为常用之品。厥阴之上,风气治之。多寒凝、血气凝或阳气凝滞或阳气散乱。可以当归四逆或乌梅丸,来复汤之类增损以治之。
      六经本为一体,乃一气流行其间。六经之阳衰,四逆类皆可加减用之。如太阳之桂枝加附子汤,太少两感之麻附细辛汤,即使胃寒、胆寒、三焦之寒证,皆可加减用之。三阴重证,无论何经,吴氏回阳饮均为正剂,以奠其基。
      总之,阳气为一身之本,无论何处,无论何病皆阳气之病,六经无论何经,五脏无论何脏,皆要调其阳气,治其阳气。阳气旺则人旺,阳气衰则人衰,阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝,水饮不生,血气流通万病不生。
       第二部分:李老学术思想的核心、内涵和创新点
    一、 李可老学术思想的核心:
      疾病的病因有内因、外因之分,李老认为人之所病,内因不外乎阳衰和阳虚,而外因多是寒凝、寒湿,总结其病因病机为:
      1.人身皮毛筋脉,五脏六腑,五官九窍,但有一处阳气不到便是病。
      2.阳虚者十占八九,阴虚者百不见一。
      3.寒湿为害,十占八九。
    二、李可老学术思想的内涵:
      阳气不化――凡一切有形之邪皆阳气不化所致.凡一切阴血之亏皆可以阳化阴。
      阳虚可助阳.阴虚也可以助阳。
      阳气可以助人身之一切气化。
      助阳可以治人身一切病证。
    三、李可老学术创新点:
      1.六经伏寒;
      2.三阴同病;
      3.统杂病于六经;
      4.培源固本;
      5.创立新方;
      6.破格用药;
      7.注重煎服法。
    四、李老学术思想的具体体现:
       (一)理论上
      沿袭易经、内经、伤寒之学术思想,
      特重阳气――元阳、真气。
      特重六经气化――乃伤寒一部之真机.
       (二)诊断辨证上
      首辨阴阳.
      重辨六经.
      万病总在阴阳之中.
       (三)论治上
      “但扶真阳,内外二邪皆能治”
      “阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作”
      治疗上但求回阳,扶阳,救阳…
       (四)用药上:
      承袭仲景六经用药特点,
      简方重剂,大辛大热,
      四逆、理中类,重用附、姜、桂,
      遵六经以治万病,绝不拘于伤寒。
       第三部分:李可老临床验案
    1.胸痹验案
       林×,男性,76岁,已婚,家务,居处环境良好,广东人。因“反复胸闷痛5年,加重1月”入院,患者2000年开始反复出现胸闷痛,后入当地医院诊为“心肌缺血,急性左心衰”,经住院给予强心、利尿、抗凝等治疗,症状好转出院。病情时有反复,一直门诊中西医治疗。2005年8月起患者胸闷痛频繁发作,并伴有头晕,经急诊ECG、心酶学等检查,考虑为冠心病,急性下壁心肌梗塞。有高血压病10余年,脑梗塞史5年余。2005年9月11日邀李可老中医会诊,证见胸闷痛,时见心悸阵作,动则气促,不能平卧,神疲乏力,面色苍白,语声低微,时有咳嗽,咯白粘痰,痰量较多,夜间为甚,口不干,纳食及睡眠差,小便量可,大便干结。舌淡暗胖大,苔水滑,脉虚。
       此为大病、久病之后,其症舌脉一派虚像,三阴经阳气虚衰,寒饮上犯之胸痹病证。法当温阳化饮为治。方拟温氏奔豚汤加减,处方:
       制附子100g 肉桂10g 沉香10g 砂仁10g
       高丽参(另炖)15g 川牛膝30 g 泽泻45g 炙甘草60g
       生山药45g 生半夏45g 干姜30g 五味子30g
       细辛30g 云苓30g 鲜生姜45g 菟丝子20g
       枸杞子20g 仙灵脾20g 补骨脂20g
       上方加水4000ml,文火煎至500ml,高丽参另炖兑入汤药中,分三次服用,每隔3小时服一次,每天2剂。
       二诊:
       患者第一次服药后,出现恶心欲呕,多汗,气促稍减轻,但仍半坐卧位,不能平卧,并大便两次。两剂后,自感胸闷、气促较前减轻,精神转佳,声音较前洪亮、清晰,可平卧,口微干,纳眠好转,四肢乏力,小便量中,大便干结。舌淡暗胖大,苔较前转干,脉虚。李可老中医复诊,上方减菟丝子、枸杞子、仙灵脾、补骨脂、五味子及温燥之干姜、细辛,加麝香平喘,整方如下:
    制附子200g 肉桂10g 沉香10g 砂仁10g 高丽参15g(另炖) 川牛膝30g 云苓15g 炙甘草60g 生山药15g 生半夏45g 泽泻15g 净山萸肉120g 鲜生姜45g 麝香(冲)0.15g
       上方加4000ml水,文火煎至500ml,高丽参另炖兑入汤药中,麝香冲服,分三次服用,每隔3小时服一次。
       患者服用两剂后,气促咳喘之症较前明显好转,后经综合调治善后,病情好转出院。
       [按语]
      李老最擅用大剂附桂温阳以起重疾沉疴,有李老之胆识则可用,无李老之胆识则决不可用!本例为三阴阳衰,寒饮上犯之胸痹危重病症,李老重用温氏奔豚汤加味以温阳化饮,故可挽垂绝之阳。温氏奔豚汤为李老最看重之剂,原方由金匮肾气丸去丹皮、熟地、山萸肉阴柔之品,加沉香、砂仁、人参、牛膝、炙甘草组成;将阴阳并补之方变为纯阳补火之剂,为三阴阳衰阴寒上逆最佳方剂。佐以姜、辛、味、夏取仲景小青龙之意加强温化寒饮之力;肾四味以补肾。方中菟丝子、枸杞子、仙灵脾、补骨脂四药,李老归纳为“肾四味”,为平补肾中阴阳之要药,李老认为其补阳而无附桂姜萸之温燥,补阴而无熟地之滋腻,可久服而无弊。
      
    2.肺胀验案
       钟×,男,75岁,因“慢性咳嗽、咳痰19年,活动后气促5年,再发1月”入院。患者19年前出现咳嗽、咳痰,伴午后潮热、盗汗,无咳血,在157医院诊断为“肺结核”,经住院抗痨治疗,好转出院。此后咳嗽咳痰症状反复发作,1999年后逐渐加重,并伴有活动后气促,在汕头大学医学院第一附院诊断为“慢性肺气肿、陈旧性肺结核、肺心病”。2月前,患者因受凉咳嗽咳痰症状加重,伴有心悸、胸闷,少量咳血,双踝轻度浮肿,遂于我院住院治疗。诊断为:慢性肺气肿、陈旧性肺结核、肺心病。9月13日请李可老中医会诊后,症见:神清,稍疲倦,气促不能平卧,出汗较多,眠差,小便可,大便三日未解。舌质嫩,水滑少苔,脉沉细。
       辨证:肾阳亏虚。
       治法:温肾壮阳。
    方药:制附子100 肉桂10 沉香10(研粉) 砂仁10 高丽参10(另炖) 云苓30 炙甘草60 山药30 生半夏45 泽泻30 净山萸肉30 龙骨30 牡蛎30 磁石30 炙紫苑12 炙冬花12
    上等茸10 白果30(打碎)
       煎服法:上方加2500ml水,文火煎至600ml,高丽参另炖兑入汤药中,分三次服用,每隔3小时服一次。
       患者连服6剂汤药后气促明显好转,夜能平卧,出汗减少,眠可,大便通畅,舌质深红少苔,脉沉细。考虑患者久病伤阴,继以清热益气养阴为法,予竹叶石膏汤加减善后,病情好转出院。
       
    3.慢阻肺并感染、呕吐、不能进食案
       张××,男,75岁,因“慢性阻塞性肺病急性加重并肺部感染”住院治疗,2003年9月患急性脑梗塞,现遗有左侧肢体乏力、言语不清、行走不能等后遗症。住院期间患者出现恶心呕吐,不能进食等症,李可老中医会诊症见:神清,精神疲倦,言语不清,消瘦,咳嗽咳痰,痰量多色白,停留胃管,引流出墨绿色液体,眠差,双下肢浮肿,大便稀溏,舌淡暗,苔白腻,脉滑。
       辨证:脾失健运,痰浊内盛。
       治法:温中健脾,祛痰止呕。
       方药:代赭石45 细辛45 生半夏45 云苓45 炙甘草30
          鲜生姜45(切片)
       煎服法:上方加1000ml水,文火浓煎至150ml,取姜汁10ml兑入汤药中,少量多次鼻饲,至呕止。
       经鼻饲5次后,患者呕吐渐止,可稍进流质,遵李老医嘱,予下方鼻饲:
        生黄芪250 当归30 生半夏45 胆南星15 干姜15 五味子15
        细辛15 高丽参10(另炖) 炙甘草30 蜈蚣2条 冬虫夏草3条
        鲜生姜45 大枣12枚
       煎服法:上方加2000ml水,文火浓煎至250ml,少量多次鼻饲。
       服上方2剂后,患者胃纳较前好转,可进食半流质,无恶心呕吐,精神转佳。

    4.恶性淋巴瘤胸胁疼痛案
       关×,女,75岁,2004年8月5日患者发现左腹股沟肿物,高出皮肤表面,无疼痛,未予重视,肿物逐渐增大,一个月增大一倍。于8月31日起出现胸胁疼痛,以右侧为甚,呈胀闷感,有时向后背及双上臂放射,持续不缓解,伴气促、汗出,少许咳嗽,咯少许白粘痰。拟“胸胁疼痛查因”住院治疗。查体:中度贫血貌,右下颌可触及一1.5×1.5cm淋巴结,耳后触及2×2cm淋巴结,质中,活动度较好,与周围组织无粘连,无压痛;左腹股沟触及一5×5cm大包块,质硬,无压痛,与周围组织粘连。9月14日行左侧腹股沟肿物穿刺活检术,病理报告:恶性淋巴瘤。住院期间,患者胸胁疼痛症状未有缓解,李可老中医会诊,症见:神疲萎靡,少气懒言,动则气促,胸痛不适,以右侧明显,连及双侧胁部,偶有咳嗽,咯白粘痰,口微干,纳差,眠一般,小便量中,大便干结,舌淡暗,苔干结,脉弦。
       辨证:胸痹,寒邪客经、痰邪阻络。
       治法:温阳散寒,化痰消痞。
    方药:制附子45 檀香10 降香10 砂仁10 生甘草30 鲜海藻30
       防风30 炙甘草60 细辛30 鲜生姜45 白芥子10 全瓜蒌30
    桂枝45 丹参30 制川乌30 黑大豆30 柴胡125 杭白芍45 薤白15 蜂蜜150 全蝎3(研末) 蜈蚣4条(研末) 大枣12枚
       煎服法:上方加4000ml水,文火煎至500ml,分三次服用(餐后)。
       方义:方中生甘草、防风、蜂蜜、黑大豆制约川乌、附子之毒,无过量之虞;方中甘草反海藻,瓜蒌反乌头,但十八反、十九畏在《伤寒论》中已有突破,临床上不必受限于此;虽患者苔干结,用大辛大热之附子,乃因其有通气生津液之功。
       患者服药一剂后,精神好转,语声增强,胸痛缓解,胁痛减轻大半,气促不明显。李老复诊后将白芥子由10克加至15克,煎服法同前,连用3剂后,患者胁痛消失,胸痛较前明显减轻,言语较前清亮,无气促,无咳嗽咯痰,口不干,食欲改善,眠可,小便调,大便软,日一行,舌淡暗,苔白,脉弦。遵李老医嘱,汤药原方基础上去柴胡,瓜蒌改为瓜蒌皮,整方如下:
    制附子45 檀香10 降香10 砂仁10 生甘草30 鲜海藻30 防风30 炙甘草60 细辛30 鲜生姜45 白芥子10 瓜蒌皮30 桂枝45 丹参30制川乌30 黑大豆30 杭白芍45 薤白15 蜂蜜150 全蝎3(研末) 蜈蚣4条(研末) 大枣12枚
    煎服法同前,4剂后,患者胸胁疼痛基本消失,病情稳定,转入肿瘤科予专科治疗。

       按语:上述三个案例,有以下特点:
    1. 用量较大:如素来有“细辛不过钱”之说,而李老之细辛用到30克,又如制附子最大用至200克,桂枝45克,山萸肉120克等,实有大将之风。
       2. 方中应用十八反、十九畏:如甘草与海藻,瓜蒌与乌头同用,但亦同时加甘草、防风、蜂蜜、黑大豆等解毒之药,故服后并无特殊不适。
       3. 煎服法:因方中药物计量较大,故加水亦多,文火久煎,并分多次饭后饮用,如此不仅进一步去药物毒性,也可减轻对胃肠的刺激,可谓一举两得,妙哉。
关于我们 | 联系方式 | 信息反馈 | 网站首页
山西中医学院李可传承工作室 地址:新晋祠路一段山西中医学院 电话:18734850231 技术支持:优府网络 太原网站建设管家