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  • 李可临证思辨特点与学术思想研究
  • 时间:2014-06-08 来源:李洪渊 作者:严芳、李芹、李洪渊、孔乐凯、李建西等 点击: 843 次
  • 李可临证思辨特点与学术思想研究
    严芳、李芹、李洪渊、孔乐凯、李建西、
    吕英、陈长青、雒晓东、郭博信、孙其新
    指导:李可

    李可老中医简介
       李可(1930~),男,山西灵石县中医院终生荣荣誉院长,山西中医学院荣誉教授、广西中医学院客座教授,广东省中医院特聘心血管病变急症首席顾问及经典临床师徒传承导师,“古中医学术流派”的领头人。16岁从军,逆境自学中医,从事中医临床探索55年,临症擅长融寒温于一炉,是我国运用纯中医的理法方药从事急症救治、独具特色的临床大家。
       李老倡导恢复经方用量、用法,治疗危重急症倡用大剂。擅长大剂量应用附子、细辛、生半夏等毒性药物治疗大病重症,自创破格救心汤,超常规使用附子、山萸肉等抢救垂危患者,对急危重症疑难杂症具有独到的诊治经验。李老认为:习用轻剂固然可以四平八稳,但却阉割了仲景学术的一大特色,严重影响了经方临床效用的发挥,由此,李老从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面发掘到了经方的用量的精髓,扩大了经方的应用范围。
       李老认为临证思辨的关键在于,能正确把握人与天地的关系。《内经》:“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事”,医道就是要体悟人与自然的关系,只有把握好天地人的关系,才能看好病。生命宇宙整体观,贯穿在他临床思维的整个过程中,他认为确立正确的世界观对提高临证思辨水平,提高临床治疗水平具有十分重要的意义。
       李老临床辨证注重对病机的分析。李老认为:“阳气一处不到就是病”,这是最大的病机。阴阳的关系不是对等的,阳主阴从,阳能统阴,阳气对人体的健康有着决定性的作用,有阳气则生,无阳气则死。认为现代人“阳虚之人十之八九,阴虚之人百不见一”,因此在治疗过程中,临证以人为本,顾护脾肾元气为先,时时顾护阳气,温阳、潜阳、敛阳、扶阳、补阳、回阳创立了以阳气为主导的治疗体系,发扬了《伤寒论》六经辨证体系,广泛应用于内、外、儿、妇、五官、皮肤各科。
       不断的临床实践,深入思考,李老提出一些独具特色的学术观点:立足先天之本提出“万病不治,求之于肾”; 立足后天之本提出:“三阴统于太阴”及“有胃气则生,无胃气则死”;针对顽固性疾病提出:“表是邪之入路,亦是邪之出路”,开创了扶阳托透法;以及“重视季节时辰发病规律”、“无苔舌不尽属阴虚”、“捉心如焚例同浮阳外越”,“骨蒸劳热并非阴亏”,“治皮肤病关键在脾胃肾”等重要理论,深刻揭示了不同疾病的病机,显著提高了中医临床疗效。
       李老以复兴中医为已任,终身矢志不悔。李老离休以后,在诊余整理自己的学术经验,将自己一生所创的方子全数公开,每例医案都将自己如何辨证、如何处方、理论依据、用药心得一一详解,论述疾病发展各个阶段的辨证用药规律,让后学者不仅知其然,更知其所以然。李老一直强调“临床家要多做现身说法,培养学生敢治大病的胆识与能治大病的功力”,他正是这样教导每一个学生弟子,一直竭尽所能,带徒学习理论与临床,在山西、广东、广西、福建、浙江、黑龙江、东南亚等很多地方都有他的亲传弟子,还有很多运用李老学术经验的学生,得其精髓后在各自的临床岗位脱颖而出,成为当地的知名医生。众弟子在全国召开了四届“李可学术思想研讨会”,逐步形成了“古中医学术流派”,并使李老学术思想与临床经验得到了广泛的传播。
    一、急危重症,必用大剂
    李老认为他一生最大的医学突破就是对药物剂量的突破!几百年来一两按一钱(3克)计算,经方的用量减少五分之四。我们查阅教材《方剂学》(第五版)中,总论讲东汉一两折合0.4455市两,一市两=31.25克,算下来东汉一两约13.92克,而各论中,如桂枝三两,实际应为41.77克,而书上写的是9克,作为院校毕业的学生,用多大的量是这是临床第一关,困惑了很多了,李老临证不仅恢复了经方的用量,还倡导急危重症必用大剂。
    1、经方的用量
      李老认为,经方一两都当于今之15.625克,一般李老按15使用,经方一升约200今之200毫升,在面临急危重症时,常破格加大剂量,如附子的用量,李老治疗心衰等急危重症时,倡用大剂附子。他认为历代所用四逆方,主药附子仅l0克左右,剂量显然不足。考伤寒论四逆汤原方,用生附子1枚,约合今之20克,假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上,则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40到60克;而历代用四逆汤仅原方的1/6-1 /10。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣!故他用附子治疗心衰等急危重症,一般都在100-200g之间,且日夜连续进服,24h服用1-3剂,总量在500g左右。我们看到,垂死病人有24h用附子500g以上者,并未出现中毒现象。李老创制的破格救心汤,经大量临床实践证实,在急危重症的治疗上,具有独到的疗效。
    2、破格救心汤
      破格救心汤是李老倡导的急危重症,必用大剂的典型代表方。此方由《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤、及张锡纯氏来复汤,破格重用附子、山萸肉加麝香而成。功用:回阳救逆,敛阴固脱。本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。方剂组成:
      附子30~100~200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10~30克(另煎浓汁对服),生山萸净肉60~120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。
      病势缓者,加冷水2000毫升,文火煮取1000毫升,5次分服,2小时1次,日夜连服1~2剂,病势危急者,开水武火急煎,随煎、随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜频频喂服1~3剂。
    3、急危重症的煎服法:
      李老认为,对心衰垂危的病人而言,附子的毒性正是其起死回生药效之所在。他说:一般人“不敢重用附子,乃因畏惧附子之毒性。但附子为强心主将,其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性,不能斩关夺门,破阴回阳,而挽垂绝之生命。按现代药理实验研究,附子武火急煎1h,正是其毒性分解的高峰。李老由此悟出,对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命的仙丹”。因此,他治疗心衰重症,都是开水武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24h内,不分昼夜频频喂服1-3剂,可收起死回生之效。
    4.方解及应用要点:
      人参:四逆汤(附子、干姜、炙甘草)为中医学强心主剂,临床应用救治心衰,疗效卓著。心衰病人,病情错综复杂,不但阳气衰微,而且阴液内竭,故加人参,成为四逆加人参汤,大补元气,滋阴和阳,益气生津,使本方更臻完善。
      附子:此方以附子为君,重点在剂量应用。剂量过轻难以取效,生附子当在20-30克,制附子40~60克,久煎2小时以上可去毒性。附子炮制方法应为非胆盐加工,或去胆盐后,口尝无咸味者,大量应用(30克以上)附子,其所遗留胆盐副作用为头晕恶心,且加甘草难以解除。
      干姜:四逆方主药,温中破阴,可为附子前趋,用时应捣碎,常见煎2小时,其内心仍有未煮透者。
      甘草:伤寒四逆汤原方,炙甘草是生附子的两倍。在破格重用附子100克以上时,炙甘草60克已足以监制附子的毒性,不必多虑。
      山萸肉:源于 张锡纯“来复汤”一方(山萸肉60克、生龙牡粉各30克、生杭芍18克、野台参12克、炙甘草6克)可补四逆汤之不足。张氏认为:“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也。”(古人论肝,皆与高级神经活动相关,亦即现代之脑危象出现前兆,为全身功能衰竭之最后转归)张氏盛赞“萸肉救脱之功,较参、术、芪更胜。盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身阴阳气血将散者皆能敛之。”故“山萸肉为救脱第一要药”。山萸肉“大能收敛元气,固涩滑脱,收涩之中,兼具条畅之性。故又通利九窃,流通血脉,敛正气而不敛邪气。”(此点极为重要,为古今诸家本草未曾发现之特殊功效,可适应一切心衰虚中夹瘀的特征,对冠心病尤为重要。)用之,可助附子固守已复之阳,挽五脏气血之脱失。
      龙骨、牡蛎、磁石:龙牡二药,为固肾摄精、收敛元气要药;活磁石吸纳上下,维系阴阳;麝香:急救醒神要药,开中有补,对一切脑危象(痰厥昏迷)有斩关夺门、辟秽开窍之功。
    5、使用注意
      在大剂量应用附子类毒药时,李老减毒措施使其应用范围更广。其措施有三条:一是配伍解毒之品:凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草,蜂蜜1508,黑小豆、防风各30g;凡用附子超过30g时,不论原方有无,皆加炙甘草60g,即可有效监制。考炙甘草、蜂蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。二是李老研制出乌附中毒解救法:方用生草60g,防风、黑豆各30g,加水1500mL,蜂蜜150mL,分次冲服绿豆粉30g, 10分钟即解。李老1965年曾参与川乌中毒濒危2例的抢救,以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜1508,煎汤送服生绿豆粉30g,均在40m in内救活。三是久煎。凡剂量超过30g时,乌头剂加冷水2500mL,文火煮取500mL,日分3次服,煎煮时间3h左右,可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰,加冷水1500mL,文火煮取500mL,日分2-3次服。危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则用开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻。同时应用时要密切观察:“凡用乌头剂,必亲临病家,亲为示范煎药。病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉。待病人安然无事,方才离去。”体现了谨慎作风,更显示了责任心。
    6、功用
      破格救心汤增强了四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后,使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入,更使本方具备了扶正固脱,活血化瘀,开窍醒脑,复苏高级神经功能,从而救治呼吸循环衰竭,纠正全身衰竭状态,确有起死回生的神奇功效。
      凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐衄便血,妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽,导致阴竭阳亡,元气暴脱,心衰休克,生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭),症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色苍白或萎黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏迷,气息奄奄,脉象沉微迟弱,一分钟50次以下,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉如潮涌壶沸,数急无伦,一分钟120~240次以上,以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人,凡心跳未停,一息尚存者,急投本方。
    7、临床应用及加减化裁:
      应用本方,要严格遵循中医学辨证论治法则,胆大心细,谨守病机,准确判断病势。脉证合参,诸症若见一端,即宜急服。
      凡亡阳竭阴之端倪初露,隐性心衰的典型症状出现(如动则喘急、胸闷,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,时时思睡,夜尿多,以及无痛性心肌梗塞之倦怠乏力,胸憋自汗等)急投本方平剂亡阳竭阴之格局已成,急投本方中剂;垂死状态,急投本方大剂。服药方法,急症急治,不分昼夜,按时连服,以保证血药浓度,有效挽救病人生命,极重症24小时连服3剂。
      肺系诸疾而见心衰,气喘不能接续,为久病及肾,阳衰不能纳气,投本方平剂,另加胡桃6枚(合为人参胡桃汤)蛤蚧尾1对、沉香粉3克,与高丽参共研细粉,分次吞服,纳气归肾,立解其危。
      鼻衄,大出血不止,有日夜达半脸盆者,面赤如醉,脉如波涛汹涌,重按则无。此属阴虚于下,龙雷之火上奔无制,阴竭阳亡之变,就在顷刻,切不可寒凉清热止血。速投本方平剂,合引火汤(熟地90克,盐巴戟肉、天麦冬各30克,云苓15克,五味子6克,油桂2克米丸先吞),以滋阴配阳,引火归原。
      吐血盈碗盈盆,或大咯血,或妇女暴崩出血不止,或鼻衄日夜不止,或大便慢性出血,日久不止,突变四肢厥冷,大汗淋漓,面白如纸,气息奄奄,此为气随血脱,阴损及阳。脾肾阳衰,不能统摄血液。速投本方平剂,龙牡煅用,山萸肉加至120克,干姜改姜炭10克,三仙炭各10克,血余炭4克冲,生芪30克,归身15克,阿胶20克(化入),九地45克,以滋阴救阳,益气止血固脱。
      若兼见腰困如折,为肾虚精怯,根基不固,缓解之后必多波折。宜加肾四味(枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾)各15~30克,胡桃6枚打,以温养肝肾。虚馁过甚者,酌加小量血肉有情之品,如鹿茸粉、胎盘粉、龟鹿二胶,以补先天,病情稳定后,服培元固本散1~2个月,以培补先天,修复受损脏器,重建人体免疫力,以求根治。
      一切沉寒痼冷诸症危重阶段,尤以风心病心衰阶段多见。病人常觉有冷气从脐下沿腹正中线向上攻冲奔迫,阵阵发作,冲至咽喉大汗淋漓,人即昏厥,类似《金匮》描述之“奔豚气”。乃阴阳不相维系,阳从上脱危症之一。急投本方平剂加煅紫石英30克,油桂粉、沉香粉各3克冲,直入肝肾,破沉寒痼冷,安镇冲脉,下咽立效。
    8.验案举要:(参见《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)
       案一,肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象
      闫祖亮,男,60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒,吸氧。面如死灰,唇、指、舌青紫,头汗如油,痰声漉漉,口鼻气冷,手冷过肘,足冷过膝,双下肢烂肿如泥,二便失禁,测不到血压,气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周,县医院抢救6日,病危出院,准备后事。昨夜子时,突然暴喘痰壅,昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰,呼吸衰竭合并脑危象”,已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏,移时一动。前人谓,凡病情危重,寸口脉难凭,乃按其下三部趺阳、太溪、太冲三脉,尚属细弱可辨。此症子时濒危未死,子时后阴极阳生,已有一线生机。至凌晨4时,十二经营卫运行肺经当今,本经自旺。病情既未恶化,便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂,以挽垂绝之阳而固脱,加三生饮豁痰,麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭:
      附子150克,干姜、炙甘草各60克,高丽参30克(另炖浓汁对服),生半夏30克,生南星、菖蒲各10克,净山萸肉120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分冲),鲜生姜30克,大枣10枚,姜汁1小盅(对入)。
      病情危急,上药加开水1.5公斤,武火急煎,随煎随灌,不分昼夜,频频喂服。
      3月25日6时二诊:得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定,厥冷退至肘膝以下,手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄,紫疳少退,痰鸣大减。呼之可睁眼,神识仍未清。六脉迟细弱代,48次/分,已无雀啄、屋漏之象,回生有望。嘱原方附子加足200克,余药不变,日夜连服3剂。
      3月26日三诊:患者已醒,唯气息微弱,声如蚊蚋,四肢回温,可以平卧,知饥索食。脉沉迟细,58次/分,已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知,昨夜尿湿大半张床褥,腿已不肿,正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺,阴霾自消。病已脱险,元气未复。续给原方3剂,去生半夏、生南星、菖蒲、麝香。附子减为150克,加肾四味(枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾及胡桃肉)各30克温养肝肾精气以固脱。每日1剂,煎分3次服。
      3月30日四诊:诸症均退,食纳渐佳,已能拄杖散步。计前后四诊,历时5天,共用附子11公斤,山萸肉075公斤,九死一生垂危大症,终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药,用时以温水淘洗3次,加等量鲜生姜佐之,既解其毒,又加强疗效,颇有妙用。
       案二,肺心病心衰合并脑危象急性肾功衰竭
      王某,女,62岁。1979年2月4日,县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象,急性肾功衰竭”,病危出院准备后事。诊见患者深昏迷,痰声拽锯,颈脉动甚,腹肿如鼓,脐凸胸平,下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫,苔白厚腻,六脉散乱。摸其下三部则沉实有力,询知患痰喘31年,此次因外感风寒,引发暴喘。住院7日,始终无汗,已2日无尿。视其唇指青紫,心衰之端倪已露。寒饮久伏于中,复感外寒,阴寒充斥内外,蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁,温里寒,开表闭,涤痰醒神为治:
      附子30克,麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、菖蒲、郁金、葶苈子(包)、炙草各10克,生半夏、茯苓各3克,麝香03克(冲),竹沥60克(对入),姜汁1小盅(对入)。鲜生姜10大片,大枣10枚,1剂。
      2月5日二诊;服后得汗,大便1次,随即苏醒。小便甚多,一日夜约3000毫升以上。腹部及下肢肿胀,已消七八,足背出现皱纹,脐凸亦消。嘱原方再进1剂。后数日遇于街头,已全好。
      按:破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用,见机即投,不可犹豫,本病例虽无“四逆”见证,但刚水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露,一经投用,覆杯得救。若等到“诸症悉具,险象丛生”则医者焦头烂额,患者生死难测。又,本方治疗重度心衰水肿,及肾衰无尿,能于一日之间,十去其八,出乎意料。事后揣摩,除本方温阳消阴,蒸动膀胱气化,茯苓利水之外,得力于麻黄一味。肺为水之上源,主通调水道,下输膀胱。今寒邪闭肺,水道不通,故聚水成肿。用麻黄发汗解表,开提肺气,肺气开则水道通,水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例,追根寻源,均有外感寒邪久伏病史,于对症方内加麻黄一味,提壶揭盖,开宣肺闭,尿量迅速增多而愈。
       案三,风心病心衰垂危
      吴某,男,55岁。患风湿性心脏病12年,顽固性心衰5年,心功Ⅲ级。近5年大部分时间在医院度过。1977年6月23日,患者在城关医院住院治疗月余。病情加重,急性心衰合并室颤,心率212次/分,已发病危通知书,家属要求中医会诊。
      9时30分,诊见患者目暗无神,面如死灰,头汗如油,神识昏糊,喘不能言,气息奄奄,小便自遗。唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,全身冰冷,仅胸部微温,腹胀如鼓,下肢烂肿如泥,吸氧,测不到血压,寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三,元阳垂绝,危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨,是为一线生机。遂投大剂破格救心汤,重用附子200克,加沉香粉3克冲,油桂3克冲,云苓、泽泻各30克,以纳气归肾利水消肿。武火急煎,边煎边灌。10时许开始服药,一刻钟后阳回厥退,汗敛喘定。11时30分,知饥索食,心率100次/分,脱险。嘱原方再取3剂,3小时1次,昼夜连服。下午4时,水肿消退,心率82次/分,已能拄杖出游。计前后31小时,服附子0.75公斤、山萸肉0.5公斤弱,古今日为必死之症,竟获治愈。
       案四,布鲁氏杆菌病急性心衰濒危
      张建亮,男,28岁,静升镇孤子沟村农民,1999年4月13日急诊。患者从事牧羊3年,传染布鲁氏杆菌病1年半,迁延失治,心、肝、肾实质损害。4月3日,突发心衰,紧急住入省人民医院(住院号230511),最后诊断:“全心扩大,室性早搏,心功Ⅳ级,心衰Ⅲ度;胸腔积液;大动脉病变,肝功损害,低蛋白血症;Nec赘生物伴脱垂AR(重)MR(轻一中)PR(轻)TR(轻),已经5日全力抢救无效,4月8日早8时病危,专家会诊认为,随时有生命危险,出院准备后事,邀余作最后挽救。
      诊见患者端坐呼吸,频咳暴喘,喉间痰鸣漉漉,呕吐涎沫;面色灰暗,神情萎顿,似睡似醒,声若蚊蚋,唇指紫暗,胸痛彻背;全身凹陷性水肿,脐凸胸平,睾丸水肿,尿少,日夜约150毫升;厌食,食入则胀急欲死,日仅喝点稀粥;憎寒无汗,亦尤涕泪;脉促,114次/分,频见雀啄;舌紫暗,满布紫黑瘀斑。病人气息奄奄,口不能言,本病何以演变为三阴寒凝,气化冰结局面,已无法察知。从脉证推断,必是初病失表,致外邪深入五脏,正虚无力驱邪外出,伏于血分,渐致阴竭阳亡。脉见雀啄,时时有心跳骤停之险,故古代医典把七怪脉列为必死之候。而患者接病危通知书已达11日而未死,则正气尚存,又正在壮年,便有一线生机。询知此次因感冒而突发心衰,则此“感冒”二字便是生死关键,凡病皆由表入里,“表”既是邪之入路,亦是邪之出路。今病半月,仍憎寒无汗,是表气闭塞,外邪欲出无路。此亦三焦气化冰结,聚水成肿之主因。少阴与太阳同病,有麻黄附子细辛汤法,温里寒,开表闭,正堪借重。表闭一开,开门逐盗,伏邪外透,便有转机。遂拟以破格救心汤大剂,加麻黄、细辛开表闭,加油桂、五苓蒸动下焦气化而利水,更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀,麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭:
      附子200克,干姜、炙甘草各60克,高丽参30克(另炖),五灵脂30克,无核山萸肉120克,生龙牡、活磁石、煅紫石英、瓜蒌各30克,薤白15克,白酒100克,丹参30克,檀降香、砂仁、企边桂各10克,桂枝、白术各30克,茯苓45克,猪苓、泽泻各15克,桃杏仁各15克,麻黄、细辛各10克,鲜生姜30克,大枣12枚,麝香1克(分冲)。
      加冷水2500毫升,文火煮取450毫升,对入参汁,3次分服,3小时1次,日夜连服3剂。
      上药于2日内分9次服完,当日服第1次后,头部见汗,喘咳顿减;服2次后,全身得畅汗,小便大增,日夜达3000毫升以上,水肿消去十之七八,次日进食面条1碗,起床托炕沿来回散步,面色由灰暗转红润,脉沉弱82次/分,雀啄脉消失,脱险。历来视汗法为小技,病至奄奄一息,汗法似无用武之地。殊不知,此际妥施汗法切中病机,常常扭转败局,救人性命。汗法之妙,竟有起死回生之效!
       案五,冠心病心绞痛发作或急性心梗
      此属中医学真心痛范畴,《内经》有“朝发夕死”的记述;病势凶险,危在顷刻,当分秒必争,针药并施。先冲服净麝香0.5克,冰片0.05克,含化速效救心丸5粒,苏合香丸1粒。毫针重刺素髎、左中冲,于左内关行提插捻转,约5分钟,痛止,为辨证施救赢得宝贵的时间。
      查某,60岁,男。1982年正月初六急诊,经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作,含化硝酸甘油片,可缓解半小时,不以为意。18时许,绞痛再发,含剂及亚硝酸异戊脂吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗,建议急送省级医院抢救。因时间紧迫,寻车不易,乃邀余诊视。见患者面青惨,唇、甲青紫,大汗而喘,肢冷,神情恐怖,脉大无伦120次/分,舌边尖瘀斑成条成片,舌苔灰腻厚。急子上法针药并施,约10分钟痛止。患者高年,肾阳久亏于下,春节劳倦内伤,又过食肥甘,致痰浊瘀血阻塞胸膈,属真心痛重症。且亡阳厥脱诸症毕见,遂投破格救心汤大剂变方:
      附子150克,高丽参(另炖浓汁对入)、五灵脂各15克,瓜蒌30克,薤白(酒泡)15克,丹参45克,檀香、降香、砂仁各10克,山萸肉90克,生龙牡、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15克,莱菔子(生炒各半)各30克,炙草60克,麝香05克,三七粉10克(分冲),2剂。
      上方以参附龙牡、磁石、山萸肉救阳敛阴固脱。红参、灵脂同用,益气化瘀,溶解血凝。瓜蒌薤白白酒汤合莱菔子,开胸涤痰,消食降胃;丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香,辟秽开窍,化瘀通络,细辛散寒定痛,桂枝引诸药直达心宫。加冷水2000毫升,文火煮取600毫升,3次分服,2小时1次,昼夜连服。余守护病榻,20时10分,服第一次药后1刻钟汗敛喘定,四肢回温,安然入睡。至正月初七上午6时,10小时内共服药2剂,用附子300克,诸症均退,舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本(三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花、黄毛茸等),追访18年未犯。余以上法加减进退,治心绞痛百余例,心梗及后遗症12例,均愈。其中一例心肌下壁梗死患者,服培元固本散1料(约百日)后经多次CT复查,无异常发现,说明培元固本散有活血化瘀、推陈致新、修复重要脏器创伤的殊效。
       案六,冠心病并发频发室性早搏,纤颤休克
      王某,女,45岁,1998年11月27日,急性休克收住汾局医院内科。诊为“冠心病心衰并发频发室性早搏及纤颤”,经抢救1小时,病情无改善,其婿电话向余征询治法。询知患者心跳248次/分,心区剧痛,大汗不止而喘,症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服300毫升而脱险,次日诊之,脉促134次/分,尿多不渴,古红少苔,腰困如折。乃嘱原方加麦冬、五味子各15克以救阴,一日连进2剂。第3日下午,早搏消失,84次/分而出院,令改服本方平剂3剂。每日1剂,以资巩固。追访1年未复发。
       案七,胃溃疡大出血濒危
      武某,男,41岁。胃溃疡大出血濒危。晋中康复医院确诊为十二指肠球部溃疡,幽门不全梗阻,血色素5克,大便潜血(++++)。夏末酒醉后吐血盈碗,沥青样黑糊便45日,收入外科紧急输血。会诊认为体质过虚,暂不宜手术,住院1周后送回家中疗养。1963日9月16日诊见患者面色、唇、指如白纸,食入即吐,神糊思睡,四肢冷,头晕不能起立,动则气喘自汗,不渴尿多,脉迟细弱,48次/分。证属脾虚不能统血,血证久延,阴损及阳,气随血脱,亡阳之险象毕露。频频呕吐,药难下咽,急则治标:
      赭石粉、生半夏、高丽参(另对)、云苓各30克,吴茱萸(洗)、炙草各15克,鲜生姜30克,姜汁20毫升,大枣12枚。
      煎取浓汁300毫升,不分昼夜,小量多次呷服,呕止再诊。下午3时,药后2小时呕止,顺利进食牛奶1杯,蛋糕1块。遂投破格救心汤平剂,龙牡煅用,山萸肉加至120克,姜炭、三仙炭各10克,合拙拟“三畏汤”(人参、灵脂、油桂、赤石脂、公丁香、郁金为治各类溃疡之效方)当归补血汤,龟、鹿、阿胶各10克(化入),上药服1剂,大便潜血(一)。服6剂后血色素上升至9克。日可进食斤许,出入已如常人,开始上半日班。乃拟加味培元固本散以拔除病根(三七、凤凰衣、煅牡蛎、大贝、内金、鱼鳔胶珠、琥珀、高丽参、鹿茸、血竭、全胎盘、蛤蚧),月余后赴康复医院复查,溃疡痊愈,追访30年健康逾于病前。此法治愈各类溃疡重症在300例以上。
       案八,暴崩出血
      王某,女,42岁,1973年9月10日中午,突然暴崩,出血一大便盆,休克1小时许,面如白纸,四肢冰冷,气息奄奄,六脉俱无,下三部太溪脉似有似无,厂医注射止血、强心剂无效。遂从血脱亡阳立法,以大剂破格救心汤合当归补血汤,龙牡煅用,干姜改用姜炭50克,本人头发制炭6克冲,下午2时50分,开水武火急煎,边煎边灌,边以大艾柱灸神阙,下午3时30分血止,厥回脉渐出。黄昏时开口说话,凌晨1时索食藕粉、蛋糕,脱险。后以大剂当归补血汤加红参、山萸肉、龙眼肉、肾四味、龟鹿二胶连服7剂,始能起床,服增減培元固本散40日始康复。
      按:本方增减治妇女大出血21例,其中,晚期宫颈癌2例,子宫内膜异位2例,更年期功能性出血11例,原因不明暴崩5例,全数在8小时内脱险。除1例宫颈癌死亡外,全数救活,所有病例,服增减培元固本散30日左右,皆获根治。
    二、生命宇宙整体观
    1、学术思想的核心:
      生命宇宙整体观,是李老学术思想的核心,也是李老从行医一开始就指导他处方用药的最根本的观念,而这个观念的形成,靠知识的积累不行,李老讲“要洗脑”,其实就是要学习经典,形成朴素的唯物世界观。进而把古代中医学天人一体的世界观彻底的融入思想深处、贯穿于临床辩证的全过程。
      李老讲:“其实中医你只要把它理解了,而且不走邪路,一般的病症普遍都能使用。”这是自学中医的李老对传统中医的一大体会。怎么把中医理解了呢?李老讲:“对病的理解,要跟大环境联系起来。我出来那时就是五七年了,五七年就是大跃进了,大炼钢铁;紧接着就是自然灾害,苏联对我们掐脖子,撤销援助。当时的老百姓啊,普遍都吃不饱。所以我那个时候啊有个什么考虑啊?整个大环境所有人都中气不足,他吃不饱啊,所以凡是病,你用补中益气汤,这个很简单的方子,都可以调理过来,所以中医这个辨证啊,一个是看这个大环境,一个是看具体的人,在这个大环境中哪一点有问题了,我们就调他这点。”李老从入手看病开始,就开始体悟天时,地理、人文对健康的影响,这是抓住了中医的核心。
      我们体会,李老在行医一开始,就在体会自己的医道,《内经》讲:“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事”,李老一生看病,每看一个病人,都是这样从天时、地理因素、人事状态去研究病人,而不仅仅是把病人当作病来看待,既使同样的病,李老也是认真的了解情况;近年外地来山西看病的人多了,李老总是要问你们当的气候如何等等,当我体会到地理环境因素对治疗的巨大影响时,才明白李老不是在与患者拉家常,每问一句话都是在为治疗服务。每一次看病结束,李老总要交待几句,往往是针对病人的情绪,给予指导,调节患者的心情,人文关怀也是李老诊治过程的一大特点。
    2、学术思想的特点:
      在生命宇宙整体观指导下,李老的学术思想独具特色。
      首先李老诊病、辨证十分注重对病机的分析,病机是一个过程,是众多天地人关系的整体关系,不是静止的证型,他辨证不是仅对病人辨证,还在对天时气候、地理环境辨证,这是他在生命宇宙整体观指导下形成的一大特色,观其《专辑》书中,多写“证属。。。”、“断为。。。。”极少简单的归属为什么证型。
      第二个特色是,李老认为:“阳气一处不到就是病”,这是最大的病机。从自然界来讲,万生长靠太阳,人的健康离不开阳气。这是李老从天地人的关系中感悟而来的观点,是指导李老用药,形成独具特色的以扶阳为主导的治疗体系的学术认识。认为:阳气对人体的健康有着决定性的作用,有阳气则生,无阳气则死。总结其病因病机为:人身皮毛筋脉,五脏六腑,五官九窍,但有一处阳气不到便是病。
      第三个特点是李老在生命宇宙整体观指导下,认真观察分析当今人类生活习惯和生存环境的变化,得出了现阶段人类疾病的主要病因:有内因、外因之分,内因不外乎阳衰和阳虚,“阳虚之人十之八九,阴虚之人百不见一”,而外因多是寒凝、寒湿。“寒湿为害,十占八九”。因此在治疗过程中,临证以人为本,顾护脾肾元气为先,其学术特色由现代人疾病的特点而形成。
      第三个特点是在治疗上,李老指出从阴阳互根理论出发,认为在阴阳的关系中,阴阳的关系不是对等的,阳主阴从,阳能统阴,阳气起着主导作用,凡一切有形之邪皆阳气不化所致,凡一切阴血之亏也能以阳化阴。“聚则成形,散则化气”,把认识疾病、治疗疾病的着眼点放在以阳为首的位置。并以实践证实了阳虚者可助阳,阴虚者也可以助阳。阳气可以助人身之一切气化,助阳可以治人身一切病证。治疗上时时顾护阳气,回阳,敛阳、收阳、补阳、扶阳,救阳、助阳、温阳、养阳、潜阳、升阳,创立了以阳气为主导的治疗体系。
      总之,阳气为一身之本,无论何处,无论何病皆阳气之病,六经无论何经,五脏无论何脏,皆要调其阳气,治其阳气。阳气旺则人旺,阳气衰则人衰,阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝,水饮不生,血气流通万病不生。
    3、学术思想的具体体现
      在诊断辨证上,首辨阴阳,其次辨六经,以六经统万病,不拘于伤寒,认定万病不离阴阳。六经本为一体,乃一气流行其间。六经之阳衰,四逆类皆可加减用之。如太阳之桂枝加附子汤,太少两感之麻附细辛汤,即使胃寒、胆寒、三焦之寒证,皆可加减用之。
      六经体系是疾病共性规律的概括,以六经生理为基础,阐释其病理变化,不单是外感,实可以统万病。阳气为一身之本,只求阳气充裕流畅,则万病不生,故四逆、理中、桂萸为常备之药。三阴病多阳气衰,皆以少阴阳气为其根本,故三阴病多合病,并病,故三阴病阳药多合而用之。但太阴之上,湿气治之,故太阴要兼治其湿,苓夏为常用之品。厥阴之上,风气治之,多寒凝、血凝气滞或阳气凝滞或阳气散乱故常以当归四逆或乌梅丸,来复汤之类增损以治之。
      在用药上,承袭仲景六经用药特点,简方重剂,善用大辛大热,重用附、姜、桂,四逆、理中类,治疗重症、慢性疑难病。
      总之,李老提出的众多的学术观点、独特的思辨方法,均是在此思想指导而形成,透过现象看本质,据有形以查无形,洞察病机,他提出一些独具特色的学术观点:立足先天之本提出“万病不治,求之于肾”; 立足后天之本提出:“三阴统于太阴”及“有胃气则生,无胃气则死”;针对顽固性疾病提出:“表是邪之入路,亦是邪之出路”,开创了扶阳托透法;以及“重视季节时辰发病规律”、“无苔舌不尽属阴虚”、“捉心如焚例同浮阳外越”,“骨蒸劳热并非阴亏”,“治皮肤病关键在脾胃肾”等重要理论,深刻揭示了不同疾病的病机,显著提高了中医临床疗效。(详见附件:李可学术思想探讨系列文章)
    三、结语
       李可老中医学术思想与临床思辨最大的特点是恢复经方用量,相对当今用量也就是大剂量用药,最重要的核心就是把生命宇宙整体观贯穿在疾病治疗的始终,最大的贡献就是针对当前现代人的现状,确立了以扶阳为主的,六经辨证统万病的诊治体系,提出了“万病不治,求之于肾”、 “三阴统于太阴”、“表是邪之入路,亦是邪之出路”,等对临床具有直接指导意义的学术观点。其学说在国内外广传播,形成“古中医学术流派”,成为中医复兴的重要标志之一。
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