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  • 李可老中医 小青龙汤治重危急症举要
  • 时间:2014-06-08 来源:本站 作者:李可 点击: 841 次
  •    李可老中医 小青龙汤治重危急症举要
       医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论,努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘,是传承医圣心法,复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。
       
       一、小青龙汤组成及主治
       (一)组成:
       桂枝(去皮) 麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 炙甘草各三两(各45克) 五味子半升(38克) 半夏(汤洗)半升(65克)(生姜65克)(见半夏注)
       用经方大剂治病,今人颇多疑虑。今一一破疑解惑,拨乱反正,以利临证应用。
       ⒈ 剂量换算
       据1981年出土之“东汉大司农铜权”,汉代一斤为十六两,一两为十钱,汉代一斤合现代250克,汉代一两合现代15.625克,汉代一升,液体为现代 200毫升(十升为一斗,十合<读如ge>为一升),不同药物(花、叶、籽、实、矿物类药)由于形状大小,质地坚硬、疏松之不同,经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实,可为临床应用依据。如五味子一升为76克,半夏一升为130克(详见拙著专辑403页)。
       这是伤寒论成书时的国家通行计量标准。为方便应用,去掉小数点以下尾数,则汉代一两合现代15克,三两合现代45克,每一两与原著相差0.5克强。基本符合医圣用药原貌。我在1961年至1981年二十年间,为救心衰垂死病人,迳用原方原量(解放初期沿用一斤等于十六两,一两等于十钱的旧制,尚未改用克制),实际超过汉代用量1/2,为求稳妥,遵医圣“中病则止,不必尽剂”的原则,采用每剂药煮一次,分三次服,服一次若病退大半,则止后服,停药糜粥自养,不效则叠加,随症情变化,消息进退之法,确有“一剂知,二剂已”的神效。平均计算,药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍,24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量,我在60年代治重危急症的处方,有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初二十年的探索,在误打误撞中在剂量上的突破,(一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂,2小时内服附子四两半,合现代135克,得以救活,后活到80多岁。)使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效,得以再现。直到1981年“权”的出土,古方计量的千古谜案,终于告破。令人震撼的是,时珍老人的一句话——古之一两,今用一钱可也——竟使后世错了439年。直到现在,全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制,甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路,已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践,重编药典,刻下要先行松绑,赋予临床中医按照四大经典用药的权力。
       ⒉ 桂枝原方旁注桂枝去皮,现代以桂枝尖为好。
       ⒊ 麻黄一药,伤寒方中最大剂量为六两(合90克),本方为三两(45克),在汤剂煮服法中注明,“先煮去上沫”,上沫中有暝眩物质,服之令人头眩,面赤而呕,先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用,不但可以开玄府(周身毛孔)而发畅汗,且可通利九窍,开鼻塞、明目聪耳,利小便。,使用麻黄峻剂时,可采取“得汗则止,不必尽剂”之法,消息进退。小儿、妇乳、老弱之人,可先服50毫升,密切观察,得润汗则减后服,得畅汗(全身毛孔皆有润汗,玄府已开)则止后服。3小时内仍无汗意,可加至100~150毫升,更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人,虽无汗却小便特多,咳、肿皆消。此为肺气已开,外邪下走空窍而出,亦为中病,勿须强发汗。医圣发汗解表剂中,麻黄用至三两,正是伤寒方的基础有效剂量,低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人,每剂10克许,久治无效。遂加至15克,药房忙乱中误取50克,及至发现错误,赶到病人家中时,已药后全身畅汗,肿全消,安然入睡。药工之误,恰恰暗合了医圣基础有效剂量,愈病之速,出人意料。医圣不传之秘在于剂量,又是一证。
       ⒋伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外,其余皆用赤芍,意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述:“芍药,味苦平,主邪气,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”则更无疑义。
       ⒌半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水,汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用,汤洗可去其辛辣刺喉之弊,但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”,错了。内经明示:“辛以润之”凡辛味药皆有润的功用,附子大辛大热大毒,都能“致津液”,似乎匪夷所思,正是因为附子最能通行十二经脉表里内外,阳能生阴,气能升水之故。此液汁手感滑溜,正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘,半夏降肺、胃、胆经之上逆,辛润通便,硫磺大热破寒积,甚效。故我从1961年起,凡用生半夏不汤洗,而以等量之鲜生姜同煮,制其辛辣,积四十八年之亲身体验,无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻,小儿老人暴喘欲绝,百日咳,肺心病之两衰危证,肺纤维化,食道癌之重度梗阻(生半夏130克 鲜生姜75克 赭石细末120克 生附子30克 红参30克 干姜75克 吴茱萸30克 大枣25枚,加用开道散)等数万病例之实验,皆能应手取效,未见一例有害。现代之制半夏,经清水浸泡,甘草、白矾、生姜片浸泡月余,反复换水淘洗,制成之后已是纯粹“药渣”,半夏功效,丧失殆尽,非但不能止咳、止呕,浓重之矾味,反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效,源出于此。当代青年中医,以传承医圣薪火为己任,故在理、法、方、药四个大环节,要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命,是医圣的重要贡献之一。重重险关,老一辈人已一一闯过,青年一代只要勇于再实践,细心体验,必可成功中医复兴之伟业。
       ⒍细辛,是医界挠头的药物之一,与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变,畏之如蛇蝎,有终身不敢一用者。细辛,本是医圣手中的秘密武器,用于救危亡于顷刻的一号大将。由于宋代元祐年间陈承的《本草别说》中有“细辛若单用末(这是无的放矢,从古代到今并无一人以单味细辛末治病),不可过钱匕,多即气闭塞,不通者死”一句。陈的根据是某狱中一囚暴死,似与服用含有细辛的药末有关,既未查证属实,又未作药物成分分析,想当然将道听途说写入书中。后时珍老人编著《本草纲目》时,不辨真伪,不读《神农本草经》的明文记载,以及《伤寒论》经典用药的范例,将陈说引入《纲目》。于是“细辛不过钱”的谬说便流传天下,使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。中医界要为细辛平反昭雪,要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一,是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典,足以拨乱反正!
       先看《本经》论述:《本经》将细辛列为上品,所谓上品即可以久服,可以延年益寿。论曰:“气味辛温无毒,主咳逆上气,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍,轻身长年”
       清代张隐庵阐释此段经文,指明医圣的用药法度,并批驳陈承谬说,极有见地。敬录如下:“细辛气味辛温,一茎直上,其色赤黑,秉少阴泉下之水阴,而上交于太阳之药也。少阴为水脏,太阳为水腑,水气相连于皮毛,内合于肺,若循行失职(本气之伤,外邪之侵),则咳逆上气,而细辛能治之(麻附细、小青龙汤病理、病机。)
       太阳之脉起于目内眦,从巅入络脑,若循行失职,则病头痛脑动,而细辛亦能治之。(麻附细法又一解)
       太阳之气主皮毛,少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵,痹于筋骨,则百节拘挛;痹于腠理,则为死肌,而细辛皆能治之。其所以能治之者,以气胜之也。(新订大乌头汤之病理、病机直解,可治类关、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病,附夏雨琴案)
       久服明目利九窍者,水精之气,濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣!”
       又曰:“宋元佑陈承,谓细辛单用末不可过一钱,多则气闭不通而死。近人多以此语忌用(细辛),而不知辛香之药,岂能闭气(李注:小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘,皆辛香宣肺启闭开窍之功!)?上品无毒之药,何不可多用?方书类此之言不少(未指出李时珍,留足了面子!)学者不善详审而遵守之(凡经典必恪遵之,原原本本继承之!),岐黄之门(伤寒论是第一道门坎),终身不能入矣!”
       再看医圣张仲景如何用细辛。
       医圣用细辛共16方。
       凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时,重用细辛散寒化饮之功,用量为三两,如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚,少阴阳根不固,兼夹外犯或内生之实邪,则细辛只用二两,并与附子同用,如麻黄附子细辛汤之治太少同病,毕安内攘外之功于一方,大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配,治寒积便秘,胁下偏痛。细辛辛散之力极强,只用二两,以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散,用量不等,但每次服用量极小。
       医圣用细辛已入化境,《神农本草经》的药理,在《伤寒论》中发挥到极至!《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙:“细辛芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏通百节,外之行孔窍而直透肌肤。”
       总结细辛之功用与用量,医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前,我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲,而不是不看四气五时,升降浮沉,脏腑归经,只论药物的化学成分,那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代,中西结合,中医现代化、科学化,已化掉了中医的灵魂,只剩一具躯壳。只有彻底洗脑,告别错误,拨乱反正,回归经典,原原本本继承传统,才是中医再生之路。一味迁就西方,附庸所谓科学,那是自我毁灭!
       细辛以辽细辛为佳,药力雄厚,疗效卓著,但副作用是易致人呕吐,有人主张蜜炙一刻钟,以减其辛烈之味,可行。凡用细辛剂,对老幼妇儿重症病人,可依照仲景基础有效剂量,全方按比例迭减至最小量,然后逐日叠加至基础有效量,以保证疗效。适当变通以适应不同病人。
       二、本方主治
       综合归纳伤寒、金匮的论述,本方主治下述各证:
       1、“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。
       2、“病溢饮者(水气不化,流于四肢,肌肤,身疼重如带五千钱,肿胀,谓之溢饮。)当发其汗,大青龙汤主之(病之重者),小青龙汤亦主之(病之轻者)。”
       3、“咳逆依息不得卧(哮喘重症,张口抬肩撷肚,危困欲绝,端坐呼吸,不能平卧。),此方主之。”
       4、“妇人吐涎沫(痰饮上泛),医反下之,心下即痞(病机在上,在外,当解表化水气,下之则引邪深入),小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”(半夏泻心汤和之,此证可直用大桂附理中合吴茱萸,直温太阴本脏,更助釜底之火,以拔痰饮之根。)
       5、“治肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤主之。”(按即小青龙汤加石膏二两,此证由外寒闭塞过久,内已化热,故加石膏解外清内,免成肺痿之祸。)
       以上五条,第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲,以下四条为金匮治内伤杂病之变法。
       我的理解,小青龙汤主证只“咳喘”二字,病在肺脏,日久由肺入肾。其病机为“本气先虚,外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”,表里双解。
       太阳经是病的来路,亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路,又为肺经安居之所,肺为水之上源,皮毛为肺之外窍,又是太阳经之循引通道。诸症当先解表,开太阳,宣肺窍,汗出则外寒由里出表,小便自利,水饮自消,诸症自愈。但临床治病,却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚,外邪屡屡入侵,寒邪由表入里,由浅入深,正气愈虚,邪陷愈深,层层藏匿于三阴之里,成为痼疾。非得反复扶正托透,伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”,实即痰饮之演化,痰饮之成,“脾为生痰之源”,必是人体本气先虚,脾失健运,饮食不化精微,反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间,“肺为贮痰之器”咳喘之内因,实缘于此。若无此内因,则外受风寒,不过是区区麻黄汤证而已,不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”。不但中医,现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧,这一世界难题,远在一千九百多年前,医圣张仲景已完全解决,他的武器便是小青龙汤。
       小青龙汤之所以能成为治喘神剂,乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中,从种种苗头的端倪初见,便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法,以保元气,如看到第一个苗头“微利”,便去麻黄,因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏,不可更发其阳,故去麻黄之散表。看到第二个苗头“渴”,便知津液已伤,有转化为阳明病之险,故去半夏,以免重伤津液,而加瓜蒌根三两(即天花粉)以止渴生津,阻断“太阳热化入阳明”之变。第三条,“若噎者,去麻黄,加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释,一是食物下咽有气阻隔感,非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作,古云:“久病见呃逆者危”。少阴元气,本应下守丹田,今见丹田之气上奔作呃,少阴根气不能下守,将有亡阳厥脱之变,故去麻黄,加附子急温里寒。此条,医圣揭示了一条大原则:当表证、里证同时存在,若里证急,危及生命,则“急当救里”。伤寒全书,每一法,每一方的字里行间,都寓有这样的深义,不可等闲视之,这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机,抓“苗头”,顾护脾肾元气为第一要义!
       三、我用小青龙汤
       考虑到现代人全属未病本气先虚,甚则未病本气先溃,因此,我用小青龙汤有以下变通:
       (一)变通小青龙汤思路
       1、加附子45克,以四逆汤法驾驭小青龙汤法,重症加生山萸肉90克,先防厥脱,使元气固若金汤,则麻黄细辛可放手去解表利水,而无辛散过度之虞;
       2、加生晒参30克,使成为四逆加人参汤, 滋阴和阳,益气生津,以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克,研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘;
       3、加茯苓45克,成为小半夏加茯苓汤,另辟蹊径,淡渗利湿,使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去,协助麻黄细辛开玄府发汗,上下分消;
       4、为使本方成为治喘神剂,从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”,以治“咳而上气,喉间水鸡声(湿痰缠于喉间所发之痰鸣音)。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫苑、冬花,本经中品,温而不热,润而不燥,寒热皆宜,百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀,专能开泄肺郁,定喘降逆,宣通壅塞,兼疏肺家气血。凡风寒外束,肺气壅塞,咳呛连连,喘促哮吼及气火燔灼,郁为肺痈,咳吐脓血,痰臭腥秽诸症,无不治之。而寒饮盘踞,浊涎胶固。 喉中如水鸡声者,尤为相宜。”冬花与紫菀性味相近,仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果,味甘,微苦,入肺肾经。功能敛肺气,定喘嗽,止带浊,为痰喘要药。其性收涩,表实者与麻黄同用,一散一收,治痰喘极效。白果有小毒,而白果壳善解白果毒,故凡用白果入药,宜带壳打碎入煎;
       5、凡见喉间痰鸣漉漉者,加竹沥60毫升(三次服)以稀释涤除痰涎;
       6、痰喘实证,胸高息涌,窒闷欲死,加杏仁半升(55克),葶苈子半升(62克),大枣30枚,病退即去;
       7、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者,加麝香0.3~0.5(首次顿冲,附子加至100克,另加山萸肉120克,生龙牡、活磁石各30克。);
       8、寒邪郁久,入里化热,体温39度以上者,加生石膏250克,乌梅36克,热退即止后服,不必尽剂;
       9、方中麻黄有致暝眩物质,令人一阵昏眩面赤如醉,除先煎去沫外,可加等量之虫衣,可免此弊。
       (二)变通小青龙汤全方如下:
       桂枝 麻黄(另包,先煮去上沫) 虫衣 赤芍各45克 炙草30克 制附片 干姜各45克 五味子33克 辽细辛45克(蜜炙) 生半夏65克 生晒参30克(另煎) 茯苓 炙紫苑 炙冬花各45克 壳白果20(打) 鲜竹沥60毫升 生姜65克
       本方煮服法
       1、加水2500毫升,先煮麻黄去上沫,减500毫升,后入诸药,文火煮取500毫升,対入参汁,分三次服,每次200毫升,每次间隔3小时。
       2、服首剂第一次后密切观察,若得全身畅汗,则剩余二次弃去不用。若仅得微汗,3小时以后再给药一次。若仍无汗,则缩短间隔时间,频频给药,以得汗为度。此即重剂分投,酌情进退之法。若服首剂即得畅汗,或汗虽不畅而小便通利,亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5克,此时麻黄之用已非发汗,而是调畅五脏气机,类同阳和汤之用。
       特殊体质,表闭过甚者,在服汤同时,可加饮热稀粥,或“黑小豆、红糖、生姜、大枣和葱白(五虎汤)”,以滋胃助汗。
       3、老幼妇弱使用本方,可将全方按比例制小其剂。如用1/2量,则全方每味药皆减去1/2,严格保持原方君、臣、佐、使各药原貌,不得打乱君、臣、佐、使的比例,以保证经方的主攻方向。最小剂是底线,不得低于1/5,否则无效。婴幼儿也不例外。如本方附子45克,取1/5为9克,汤成,分10次稍稍与之,每次附子量约为0.9克,中病则止,不必尽剂,只要辨证无误,1/5的变通小青龙汤,治愈小儿暴喘的时间,超不过8小时,所用药量不足半剂药,剩余药液可弃去,或保留到次日陆续服完,可保终身不犯。
       三、变通小青龙汤的临证应用
       (一)小儿暴喘
       1976年冬,治转业军人王庭仲之子,2岁另三个月,夜半,突然暴喘痰壅,无汗,喉间痰鸣如拽锯,面如蒙尘,唇青肢厥。询知下午给喂肥肉两块,证属寒喘夹食,予小青龙变法加味:
       桂枝 麻黄 虫衣 赤芍 炙甘草 辽细辛 干姜各9克 五味子8克 生半夏13克 制附片9克 红参9克(捣,同煮) 竹沥膏10毫升(分次对入) 炙紫菀 炙冬花各9克 壳白果10克(打) 茯苓 焦山楂 炒莱菔子各9克(治伤肉食) 生姜10片 白芥子10克(炒研,去皮里膜外之痰)
       加水1000毫升,文火煮取100毫升,小量多次,日尽一剂。此即变通小青龙汤1/5量。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。
       病家连夜抓药煮服,从开始服药至次晨8时,四小时许,1剂未尽,诸症悉除。追访至1996年,已20年未犯。余用本方四十九年,经治小儿近千人,大多一剂即愈。肾气虚者,加肾四味各10克,核桃肉4枚(与本方合人参胡桃汤青蛾丸,初病在肺,久必及肾,补纳肾气法),3剂必愈。经年累月难愈者仅一例,后服固本散加川尖贝、上沉香、蛤蚧尾、冬虫草,服半年后,10年痼疾得以根治。
       又尝治一先天性心脏病二尖瓣缺损12岁男孩,逢寒即发暴喘,唇舌指甲青紫,喘息抬肩,不能平卧。常备此方加麝香如米粒大,病发服之,二、三日即平复如初。后以固本散一料,加生黄芪600克,制附片100克,干姜90克,炙甘草60克,日服3次,每次3克,不装胶囊,以热黄酒调服,三月后不再发。惜未追访,不知缺损之心肌是否长全。
       又一教师之孙女,8岁,患先心病心肌缺损,时觉气憋,发作时喘不能卧,唇青紫。此公不甚相信中医,闲谈时论及此事,北京医科大因体弱甚且与主动脉粘连,暂无法手术,不知中医有无治法。余嘱其日用生芪100克,煮汤一小碗,入冰糖一小块,渴即饮此水,用一月余,唇紫退,喘憋亦不再发。后迁居晋南,不知所终。
       黄芪,位列本经上品第三,得土气最厚,善补中气,运大气,固表气,入脾经而主肌肉,最能化腐生肌,再生死肌,风湿肌痹,肌肤顽麻不知痛痒,服之可全身脱壳一层而愈。糖尿病下肢溃烂坏死,以经方黄芪桂枝五物汤,重用黄芪500克,半月间排尽脓血及黒烂死肉,收口而愈。黄芪又主大风,可治大麻风之全身肌肉溃烂。叶天士云:“人生之虚,不外乎气血两端。黄芪气味甘温,温之以气,可补形(心肌亦有形之一)之不足,补之以味,可益精之不足也。小儿稚阳也,稚阳为少阳,少阳生气条达,小儿何病之有!黄芪秉春生少阳之气,入少阳而补生生之元气,所以概主小儿百病也。”由此推论,黄芪亦能主治小儿先天性脏器发育不全,请青年一代顽强实践,观察体验,为古中医学宝库再添新篇。
       (二)小儿急性肺炎
       本病以发热汗出而喘为主证,可分正局、变局两种。正局用麻杏石甘汤,变局用变通小青龙汤。
       1、正局,指小儿素体健壮,抗病力强。受邪则从热化,病机是“表寒未罢,里(肺)热已炽”。表邪来路是太阳,已用麻黄汤发汗,但寒去不彻,阻遏于肺,浸渍肺窍,故汗出而喘不止。虽有汗,不是大汗,虽里热,非大热,若大汗、大热则已是阳明白虎证,看出有内传阳明之势。故以麻黄汤去桂枝之辛温,重加石膏之辛寒为君,变辛温解表为辛凉清解、表里双解之法,使外邪仍从表出,阻断内传阳明之变。麻黄汤一味药的改变,开创了辛凉解表,甘寒清热之新路,成为后世温病派思路之祖源。伤寒方可以统治温病,清代中叶,柯韵伯以辛凉轻解法治春温,50年代中期,蒲辅周以变通白虎汤治暑温(乙型脑炎大流行)达到了无一死亡,无一致残的成果。融寒温于一炉,以伤寒大法驾驭温病治法,大有可为。
       麻杏石甘汤法治小儿急性肺炎注意点:
       (1)本方为辛凉清解峻剂。原方组成为:麻黄四两(60克) 杏仁五十个(20克) 炙甘草二两(30克) 生石膏半斤(125克) 这是伤寒论的基础有效剂量。
       (2)如何掌握应用?且看原方煮服法:
       上四味,以水七升(1400毫升)先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升(400毫升),去渣,温服一升(200毫升)。
       本方得汤汁共二升,只言温服一升,所剩一升怎么办?未曾交代。与其他方剂煮服法不大一样,不是笔误或遗漏,而是一个悬念,有种种未尽之意,须得深思,方能领悟。其一,医圣治急性肺炎(麻杏石甘汤证),只需半剂药,即可热退喘定,所剩一升,弃去不用。其二,若惜药而尽服之,则药过病所,病机瞬息万变,造成新的伤害。由于手太阴肺经生于中焦,土为肺之母,脾胃相连,肺热已退,寒凉太过则伤胃,而阳明之里即太阴,转为太阴病,食少便溏之坏病,扶得东来西又倒,此等教训,随拾即是。此犹误之轻者,重则太阴之里即少阴,神卷困顿,已是少阴病但欲寐之渐变,则更加焦头烂额。以上为用量太过。反之,如用量太轻,则不能达到基础有效量(注意本方君臣佐使比例,君药生石膏是麻黄的两倍,杏仁的六倍,炙甘草的四倍,可以制小其剂,但不可打乱比例,变异主攻方向),则不能顿杀病势,难以阻断内传阳明之变,热势愈盛,亢热不退,熏灼脏腑,耗伤津液。最后阴竭导致气脱、阳亡(重症肺炎最后死于呼吸衰竭、心衰)。故学伤寒重在识病机,用伤寒方要恰到好处,有病则病挡之。当用之际,又要当机立断,不可犹疑。出现误治坏病,则以理中、四逆辈先救药误,以复元气。
       以上,对麻杏石甘汤证六经病机转化的方方面面,据临证实际加以叙述,不论伤寒温病,也不论用药太过、不及,或现代医院ICU的垂危病人,一旦出现少阴证,则已到了生死关头,速投大剂破格救心汤加麝香,十中可救八九。
       以上所述为成人治法,而婴儿亦同此理。同样一剂药,只在服法上改为小量(每次1~2毫升),多次(开始半小时,得效后延长至1-2小时给药),若热退,喘定,入睡,则醒后再喂5毫升,3小时后再喂一次,即可停药观察,若在次日午前尚未全好,则可再给药两次,每次5毫升,间隔3小时,所剩药汁弃去不用。治愈一例肺炎,不过一剂药的1/20,最多超不过1/12。在农村,配药难,宁可多备少用,不可急用无备。这样用药似乎骇人听闻。但是若用小剂(如1 /10),则煮出的有效成分浓度不够,反而误事。
       2、变局
       肺炎小儿,如素有痰喘宿疾,正气先虚,暴感寒邪,无汗或有汗而发热、剧烈咳喘,鼻翼煽动,喉间痰声如拽锯,脉浮紧或滑数,烦躁闷乱,渴而索水,舌中根黄燥者,(内热的据)知有新感引动伏饮,内热已著,速投变通小青龙汤1/2量,加生石膏125克,依上法煮汤,小量多次给药,得汗则烦躁立退,咳喘立解,脉静身安,安然入睡。次日用1/5量,去石膏,再服两剂即安。小儿脏腑娇嫩,寒热虚实,瞬息万变。尝见肺中燥热未罢,太阴虚寒已起,若单用麻杏石甘汤,则病愈之后,食少便溏,羸弱之患,非旬日调治难以复原。吾今以四逆加人参山萸肉汤驾驭小青龙加石膏汤,太阴、少阴已得双重保护,虽重用生石膏清肺热,中病则止,绝无后患。
       (三)小儿大叶性肺炎垂危案
       郭咏,女,6岁,1989年冬患急性大叶性肺炎,住院10日,已高热抽搐1小时后昏迷6日,并发呼吸衰竭、心衰12小时,夜半邀余会诊。询知曾用进口青霉素,大剂量激素,清开灵,安宫牛黄丸无效。现体温突降至36度以下,二便失禁,气息微弱,喉中痰声漉漉,(已予吸痰无效)面如蒙尘,唇、指、舌皆青紫,手冷过肘,足冷过膝,六脉散乱如雀啄、屋漏,(心脏停跳前奏)已24小时吸氧5日。此属高热伤阴,阴竭,阳无所附,气脱于下,阴阳离决之险已迫在眉睫,院长介绍,已请省内儿科专家会诊,专家认为“小儿大叶性肺炎,出现呼衰、心衰、脑危象其中之一,已是死症,三者并发,神仙也救不了,无能为力。”我看小儿大汗淋漓,出气多,入气少,面如死灰,生死在顷刻间。遂不再多言,急疏破格平剂:
       炙草90 干姜75  制附子45  生山萸肉120  三石各30  高丽参30  麝香1  
       令药房取药,武火急煮,边煮边灌,每次鼻饲5毫升,麝香0.2克,至凌晨8时,5小时内共服药4次,院长来告,服第二次后汗止,体温回升至37度,手脚已温,心跳偶见间歇,呼吸平顺,服第四次后已能睁眼,吐痰,已给牛奶一小杯,已不在吸氧,去掉鼻饲管。当日,每小时给药10毫升,8小时内又服7次。下午4时再诊,小儿已能讲话,喝牛奶3次,泡食馒头片5片,脉仍迟弱,50次/分,已无雀啄。面色少显苍白,两目有神,唯喉间痰鸣如拽锯不退。询之,知有痰喘宿疾。遂予变通小青龙汤3剂,取1/2量,麻黄减为5克,加生山萸肉90克固脱。一场大病,九死一生,脏气大伤,令服培元固本散半年。今年6月,遇于一友人家,此女已19岁,大病之后,调护得宜,颇健壮,已参加工作。其痰喘宿疾,自暴病中服破格救心汤1/3剂,变通小青龙汤3剂后,竟得根治。
       此案有两点值得记取:其一,此病在预后判断上,中西医基本一致。从中医古籍(内经、难经、四诊抉微)记载看,凡见五脏绝证,七怪脉绝脉者,为必死之候,可以预知死于某日某一个时辰。我的态度是,明知不可为而为之,只要一息尚存,心跳未停者,即当一心赴救,不计毁誉,尽到一个医生救死扶伤的职责。我从医 54年,救治这样的病人约五千之数。不要被外国人的结论、古人的定论所拘,尽信书则不如无书。自己做过,方知端的。其二,我只是一个赤脚医生,我能做到的事,相信青年一代完全可以做的更好,我学医圣张仲景的遗作,不过是一星半点,努力按他的教诲,身体力行而已。青年一代要立志全面继承伤寒论六经辨证的理法方药,努力发掘无尽宝藏,一代更比一代强,勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱,至嘱!
       (四)变通小青龙汤的病机、证候是“伤寒表不解,心下有水气,发热汗出而喘”,“咳逆依息不得卧(或无汗而喘)”“心下”的部位,包括胸中,心、肺、胃。水气,是痰饮之未成形者,重则可以变为粘稠之痰涎,浸渍、阻滞、缠绕于诸脏器之窍道间,而成喘。只要符合主证病机,不论西医的何种病或中医的一切外感内伤,皆可通治之。故本方可治现代医学之支气管炎肺炎,哮喘,肺气肿、肺心病,肺间质纤维化,肺癌等一系列呼吸系统疾病;急性结核性渗出性胸膜炎,胸部积液,心包炎,心包积液,冠心病之痰浊瘀阻等心、胸部诸疾;心下即胃,胃为生痰之源,痰阻于胃,变生假性噎膈、呃逆等病。现摘要叙述常见三种垂危急症的初、中、末三期治法如下:
       1、急性结核性胸膜炎
       初病出现类感冒症状,发热恶寒,咳喘,胸闷,脉浮紧者,即投变通小青龙汤一剂,热退喘定,麻黄改为5克,再服二剂。失治或误治,胸腔积液,剧咳不止,胸闷刺痛,发热口渴,脉细数,舌边尖瘀紫者,速投:瓜蒌45 薤白30 白酒100毫升 桂枝 赤芍各45 炙草30 丹参45 “檀、降、木香、砂仁各10克”(后7分) 生半夏 生苡米 芦根 茯苓各45 桃杏仁泥各30 冬瓜仁60 生姜45 大枣12枚 上方三剂,3小时1次,日2剂,夜1剂,集中全力,化去胸肺间之痰、水、瘀浊,24小时即可脱困。本方亦可治心包炎之心包积液。
       热化伤阴者,加西洋参30克;寒化、虚化,脉微细,但欲寐,元阳被一团阴霾所困者,加炮附子45 干姜45 红参30(另) 灵脂30 破阴通阳。
       2、肺间质纤维化
       本病到中医接手诊治时,已属误治坏病,晚期之晚期。多数并发肺心病、冠心病、顽固性心衰,渐进性呼吸衰竭。由于人体本气已虚到极点,救治大法只能是“但扶其正,保命第一”。由于治疗过程中西医长期用大量激素及抗菌消炎疗法,中医又以滋阴清肺,清热解毒为主,寒凉败中,肺阴未复,脾阳先伤,食少便溏,土不生金,化源先竭,反促败亡。急以桂附理中汤小剂先救胃气,保得一分胃气,便有一线生机。方如下:
       炙草24 干姜12 炮附片12 高丽参15(另) 白术12 砂仁米10 紫油桂10 炒麦芽60 藿香10 佩兰10
       加水1000毫升,文火煮取150毫升,对入参汁,日分4次服。
       由于此属病人胃气伤残过甚,非但不能运化饮食,亦不能运载药力,故以小剂缓图,补火以生土,芳化温中以醒脾。切记:用理中法不可用青、陈皮、厚朴、枳实等破气之品。因太阴病之胀满,乃寒湿阻滞,中气旋转升降无力所致。桂附壮釜底之火,参芪补中气之虚,砂仁藿佩芳香化湿醒脾,方克有济。妄用开破,反使中气下陷,拔动阳根,是促其死矣!
       用药一周,胃气来复,食纳渐增。此时可制大其剂如下:
       炙草90 干姜90 炮附片45 高丽参30(另) 白术90 砂仁米30 紫油桂10 炒麦芽60 藿香10 佩兰10
       上法调治月余,食纳大增,胃气来复,度过生死一关。
       本病属大虚大实之候。久病气血耗伤殆尽,阴竭阳亡,气息奄奄,是为大虚。肺叶枯萎,湿痰死血盘踞深痼,是为大实。肺为娇脏,非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段,直捣病巢。只能以攻补兼施,抽丝剥茧的方法,缓化湿痰死血。
       本病属沉寒痼冷,寒邪由表入里,由浅及深,深陷入脏,冰伏难出。治法上,虽数十年之久,仍当引邪由里出表。这正是内经:“善治者治皮毛,……上工治其萌芽”之一大法宝。由于本病主证与变通小青龙汤完全吻合,故以本方扶正托透法贯彻始终。
       培元固本散以血肉有情之品有峻补先天肾气,重建人体免疫力之功,故当常服。针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点,加入化瘀、化痰,虫类药,由浅入深,抽丝剥茧,入络搜剔,化瘀散结的缓攻之法,攻邪而不伤正。方中尤以炮甲珠、麝香对药,穿透攻破,无微不至,辟秽化浊引诸药直入肺窍,清除湿痰死血。诸药相合,有修复、激活受损肺实质病变之效。方如下:
       大三七(占全方总量)1/3 黄毛茸尖 高丽参 灵脂 血琥珀 血河车 炮甲珠 麝香 川尖贝 上沉香 土元 生水蛭 藏红花 全虫 蜈蚣 蛤蚧 冬虫草
       本病在三衰暴发,生死顷刻之际,救阳为急,大破格加麝香1克,24小时连服3剂,脱险之后,坚持运太阴,保少阴,相机托透伏邪,缓图康复。(参见拙著《专辑》25页)
       3、多发肿瘤晚期案
       孙玉隆 男 56岁 天津地毯厂职工
       08年4月3日初诊,糖尿病胰岛素依赖9年,双肺癌3年另7个月,乙肝癌变18个月,介入后,不思食,周身疲软,喘不能步,喉间痰声漉漉,入夜咳逆依息不得卧,无汗,全身紧束如绳索捆绑,脉沉紧弦,舌淡紫白腻。由津来灵,路途风寒外袭,太阳少阴同病,先予变通小青龙汤1剂,药后周身润汗,喘减,夜可平卧。继服小剂桂附理中汤10日,幸得胃气来复,诸症均减。遂令服变通小青龙汤,麻黄减为5克,炮附片由45克渐加至200克,每服3~5剂,或泻下恶臭便,或胸背发出红疹,伏邪渐次外透,守此一方,每旬服7剂,静养3日,经11诊,至09年7月,服药18个月,服加味培元固本散3料。外观已无病容,津—灵往返 8次,无须家人照料。
       附:夏雨晴案
       夏雨晴,女,17岁 山西临汾人。07年5月19日初诊。经北京中日友好医院诊为“红斑狼疮”5年。自幼体弱,久用激素,致肝肾损害。自汗,脊痛,下肢肌肉关节痛不可近。曾发高热月余,脱发,两颊红斑。15岁初潮,病后停经已年半。面色萎黄灰暗,腿软,迈步困难,一日跌扑二、三次。脉迟54次/分,心动神摇,食少消瘦,除“满月脸”外,余处皆瘦削。断为先天不足,藩篱大开,寒邪由表陷里,直入三阴要害,正虚不能鼓邪外透,予扶正托透法:
       1、生芪250 当归 桂枝 杭芍各45 炙草60 炮附片45(日加5克,90克为度) 制川乌 吴茱萸 黑小豆 防风各30 白术 干姜各90 生晒参30 (另) 生山萸肉90 辽细辛45 坤草45 生姜45 大枣25枚 蜂蜜150
       加水3000毫升,文火煮2小时,去渣,入蜂蜜,浓缩至300毫升,入参汁。日分3次服,饭后40分。
       2、鹿茸粉30 清全蝎60 大蜈蚣30条 研分30包,1包 3/日,随中药服。
       07年6月8日二诊:前投变通大乌头汤去麻黄加萸肉、坤草,服至5剂,心跳加快,日泻恶臭带有粘涎之稀便3~4次,小便亦增多,甚觉爽快,食纳大增,此为本气渐旺,自我修复机制启动。胃气来复,则太阴得以统帅三阴,促使伏邪渐次外透。心跳加快者,乃深伏心宫之寒邪,得下焦命门真火之助,开始化解(凡心肌病,心包炎,积液诸病皆有此效应)。方中并无泻药,泻恶臭便者,亦真火扫荡寒邪从二便而去。亦有吐出大量痰涎者,此即《内经》“在上者,因而越之”,皆因中药助人自我调节、修复之能。毕竟青年,生机旺盛,诸症可退十之七八,痹痛全退,登四楼不需父亲扶持。面色红润,已无病容。
       仍遵原意出入,原方加节菖蒲30克,直通心窍,嘱服30剂后再诊。
       08年3月16日三诊。上方服25剂,附子已达135克。月经来潮,长达26个月之剧烈痛经亦愈。此期间面颊、指肚、小关节不断透发红疹、红斑、小结节,腰、腿部大结节多个,旋起旋消,全身脱壳一层,六脉冲和,效不更方,嘱原方再服一月,加服培元固本散。附子从135克,日加10克,无上限,加至正气大旺,正邪交争,出现暝眩效应后停药静养。仍在服药中。
       累计近年经治红斑狼疮5例,其中一例病愈后生一男孩。治类风湿性关节炎,脊髓空洞症,股骨头坏死,硬皮病等免疫缺陷病皆有卓效。本方由黄芪桂枝五物汤,理中汤、麻黄附子细辛汤、大乌头汤合方化裁而成。遵三阴统于太阴之理,以理中汤、破格救心汤统驭全方,寓攻于补,扶正托邪为法。由于有蜂蜜,黑小豆、防风之善解乌、附之毒,煮服又尊医圣法度,绝无中毒之虞。若出现大暝眩,则暝眩一过,病退大半。若不能耐受,可以加蜂蜜150克,开水冲服,移时即解,无需过虑。
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